1. Produção — refugo na estamparia
Problema na cabeça do peixe: refugo de 4,1% na estamparia, contra meta de 1,5%.
| Categoria | Causas levantadas |
|---|---|
| Método | Preparação sem inspeção de folga; sequência de troca de matriz não padronizada |
| Máquina | Folga na matriz da prensa 03; manutenção preventiva atrasada em 2 meses |
| Mão de obra | Dois operadores novos sem treinamento formal; rodízio entre prensas sem critério |
| Material | Bobina de fornecedor alternativo com espessura fora da faixa |
| Medição | Refugo contado só no fim do turno; sem separação por prensa |
| Meio ambiente | Iluminação insuficiente na área de inspeção |
Causas marcadas para investigar: folga na matriz da prensa 03, medição sem separação por prensa e bobina fora de especificação. Confirmação: ao separar o refugo por prensa, 71% vinha da 03 — o que confirmou a primeira hipótese e descartou a terceira.
2. Atendimento — tempo de resposta alto
Problema: tempo médio de resposta subiu de 4h para 19h em três meses.
| Categoria | Causas levantadas |
|---|---|
| Método | Fila única sem priorização; dois canais concorrendo pelo mesmo atendente |
| Máquina | Sistema sem visão consolidada de e-mail e WhatsApp |
| Mão de obra | Efetivo dimensionado para o volume do ano anterior; duas férias no mesmo mês |
| Material | Base de respostas prontas desatualizada |
| Medição | Tempo medido só na média, sem separar por canal e por tipo de solicitação |
| Meio ambiente | — |
Categoria vazia é informação
Deixar “meio ambiente” em branco é legítimo e melhor do que forçar uma causa para preencher o espaço. O que não vale é deixar em branco por não ter perguntado — por isso a condução percorre as seis, uma por uma.
3. Saúde — atraso na dispensação de medicamentos
Problema: 28% das prescrições dispensadas fora da janela de 60 minutos.
| Categoria | Causas levantadas |
|---|---|
| Método | Conferência dupla feita no fim do lote, não por prescrição |
| Máquina | Impressora da farmácia com fila compartilhada com outro setor |
| Mão de obra | Um farmacêutico para dois turnos sobrepostos no horário de pico |
| Material | Falta recorrente de dois itens de alta rotatividade |
| Medição | Tempo contado a partir da chegada na farmácia, não da prescrição |
| Meio ambiente | Bancada de separação abaixo do necessário para o volume do pico |
A categoria Medição revelou o achado mais útil: o indicador começava a contar no lugar errado, o que subestimava o atraso real. Antes de qualquer ação, o indicador foi corrigido.
4. Escola — baixa participação em reunião de pais
Problema: presença de 40% na última reunião, contra 68% no ano anterior.
| Categoria | Causas levantadas |
|---|---|
| Método | Convite enviado com 3 dias de antecedência; pauta não divulgada |
| Máquina | Comunicado só por agenda impressa, sem canal digital |
| Mão de obra | Professores não reforçam o convite em sala |
| Material | Bilhete com linguagem burocrática, sem dizer o que será tratado |
| Medição | Presença contada por turma, sem cruzar com o turno de trabalho das famílias |
| Meio ambiente | Horário único, às 19h, incompatível com parte das famílias |
Mais planos escolares preenchidos estão no plano de ação escolar.
O que fazer depois do diagrama
- Marque de três a cinco causas para investigar. Todas é o mesmo que nenhuma.
- Aprofunde cada uma com os 5 porquês — causa listada raramente é a raiz.
- Confirme com dado antes de montar o plano. No primeiro exemplo, separar o refugo por prensa custou uma tarde e evitou um plano inteiro na direção errada.
- Só então monte o plano de ação, com uma ação por causa confirmada.
Depois da causa, vem o plano
O gerador monta o quadro 5W2H na tela e exporta em PDF, Excel ou CSV.
Abrir o gerador →Perguntas frequentes
Como preencher um diagrama de Ishikawa?
Escreva o problema com número na cabeça do peixe e percorra as seis categorias uma por vez, sem julgar as hipóteses durante o levantamento. Só depois marque de três a cinco causas para investigar.
Posso deixar uma categoria vazia?
Pode, e é melhor do que forçar uma causa para preencher espaço. O que não vale é deixar vazia por não ter perguntado.
Quantas causas listar por categoria?
Não há número certo. Duas a cinco por categoria é o comum. Se uma categoria tem dez e outra tem zero, provavelmente a discussão ficou presa no assunto que o grupo domina.
O que fazer depois de preencher o diagrama?
Marcar de três a cinco causas prováveis, aprofundar cada uma com os 5 porquês, confirmar com dado e só então montar o plano de ação.
Preciso confirmar as causas com dados?
Sim. Causa provável ainda é hipótese, e confirmar costuma custar uma tarde — muito menos que executar um plano na direção errada.
Leonardo Rezende
Editor, Plano de Ação
Escrevo sobre planejamento, execução e ferramentas de gestão. Todos os modelos publicados aqui são produzidos e testados por mim antes de ir ao ar. Sobre o site →